WNIOSEK W SPRAWIE USTALENIA  I  WYPŁACENIA ŚWIADCZENIA
PIENIĘŻNEGO REKOMPENSUJĄCEGO UTRACONE ZAROBKI
ŻOŁNIERZOM  REZERWY, ZA CZAS ĆWICZEŃ WOJSKOWYCH.

...........................................................                                             Gryfice,  dnia......................     /imię i nazwisko, imię ojca osoby składającej wniosek/

.......................................................................
                     /PESEL, imię ojca/ 

............................................................

……………………………………....
           /kod pocztowy, adres zamieszkania/					Burmistrz Gryfic

…………………………………………………………..
                    /nr telefonu do kontaktu/

      WNIOSEK 

	Proszę o ustalenie i wypłacenie świadczenia pieniężnego rekompensującego utracone
wynagrodzenie (ze stosunku pracy lub stosunku służbowego albo dochód z prowadzonej działalności gospodarczej lub rolniczej) w związku z odbytymi ćwiczeniami wojskowymi :

w................................................................................................................................................
				(nr lub nazwa jednostki wojskowej)
w dniach .........................................................................,liczba dni ćwiczeń............................

 ………………….......................................................................................................................
Kwotę świadczenia rekompensującego proszę wypłacić gotówką/*, przelewem/*  

na   konto nr.................................................................................................................................

w banku ………………………………………………………………………………………...

         .........................................................
                                                                                                      /podpis składającego wniosek/

Do wniosku załączam:
1. Zaświadczenie naczelnika urzędu skarbowego, pracodawcy, wójta, burmistrza lub prezydenta, w którym podaje kwotę dziennego utraconego wynagrodzenia albo dochodu,
zgodnie z § 5,6,7 Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 25 sierpnia 2015 r. w sprawie sposobu ustalania i trybu wypłacania świadczenia pieniężnego żołnierzom rezerwy oraz osobom przeniesionym do rezerwy niebędącym żołnierzami rezerwy (Dz. U. z 2015 r., poz. 1520).
2. Zaświadczenie z Jednostki Wojskowej potwierdzające okres odbytych ćwiczeń wojskowych oraz wysokość uposażenia wypłaconego z tytułu tych ćwiczeń.

*/ -  niepotrzebne skreślić